Web Siteme Hoşgeldiniz.
Spirometri Standardizasyonu Yrd.Doç.Dr.Funda Coşkun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı 12-17 Nisan 2011 TTD 14. Yıllık Kongresi
Finansal/Çıkar Beyanı Glaxo-Smith Klein Chiesi
Sunum Akışı • Tarihçe • Spirometri • Tekrarlanabilirlik • Kabul edilebilirlik • Kalibrasyon • Ölçülen değerler
Tarihçe • Spirometri ilk kez 1864 yılında Hutchinson tarafından vital kapasite ölçümüyle uygulanmıştır. • Wedge-susuz körüklü spirometre • Papenheimer-standartizasyon • Baldwin-prediksiyon cetveli • Cournard-açık devre gaz dilüsyon • Fry ve Hyatt-akım-volüm-basınç • Fleisch-pnömotakograf
Akciğer hacim ve kapasiteleri Spirometri ? • Akciğer ventilasyonunun incelenmesinde akciğerlere giren ve çıkan hava miktarlarının kaydedilmesidir. Spirometre ? • Spirometri işlemini yapan cihazlar. Spirogram ? • Spirometre ile elde edilen akciğer hacim ve değişikliklerini gösteren diyagram.
Spirometre ağızlık kimograf
SFT Laboratuvarı • Göğüs Hastalıklarının en gürültülü yeri • İyi ventile edilmiş • Nem %20-80 • Isı 17-30 • 6 feet kare (3.344 m2)
SFT Laboratuvar Ekipmanı • Medikal Direktör • Testleri yorumlama konusunda deneyimli, akciğer fizyolojisini bilen • Teknik Direktör • Yüksekokul mezunu, 3-4 yıllık laboratuvar deneyimli • Supervizör • Yüksekokul mezunu, 2-3 yıllık laboratuvar deneyimli • SFT Teknisyenleri • En az lise, tercihen yüksekokul, SFT için en az 6 ay, DLCO için ve egzersiz için en az 1 yıl deneyimli
Endikasyonları • İzah edilemeyen nefes darlığı, • Akciğer nedenli nefes darlığının kardiak nedenli nefes darlığından ayırdedilmesi, • Obstrüktif akciğer hastalığının, restriktif ve vasküler akciğer hastalıklarından ayrılması, • Bronkodilatatöre cevabın saptanması ve değerlendirilmesi, • Bronşhiperreaktivitesinin saptanması, • Küçük hava yolu obstrüksiyonunun saptanması,
Endikasyonları • Yukarı solunum yolu obstrüksiyonunun saptanması, • Egzersize cevabın değerlendirilmesi, • Tedaviye cevabın izlenmesi, • Preoperatif risk faktörlerinin değerlendirilmesi, • Akciğer yoğun bakım ünitelerinde hasta izlenmesi, • İşgörmezlik değerlendirilmesi, • Halk sağlığı açısından yapılan epidemiyolojik araştırmalar (sigara, hava kirliliği gibi)
Kılavuzlar • 1979- ATSSnowbird Workshop on Standardization of spirometry • 1983- ECSC Standardized Lung Function Testing • 1987-ATS Standardization of Spirometry . Update. • 1993- ERS (ECSC) Lung Volumes and Forced Ventilatory Flows: Report of Working Party, Standardization of Lung Function Tests • 1995- ATS Standardization of Spirometry • 2005-ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing
EKİPMAN PERFORMANS KRİTERLERİ ATS 1994 ATS/ERS 2005 EKİPMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ KALİTE KONTROLU TEST MANEVRALARI ÖLÇÜM İŞLEMLERİ KABUL EDİLEBİLİRLİK TEKRARLANABİLİRLİK REFERANS DEĞERLERİ/YORUMLAMA KLİNİK DEĞERLENDİRME TEKNİSYENE GERİ BİLDİRİM KALİTE DEĞERLENDİRMESİ
FVC MANEVRASI YAPTIR HAYIR Kabul edilebilir ATS 1994 ATS/ERS 2005 EVET HAYIR Kabul edilebilir manevra 3 EVET HAYIR Tekrarlanabilir En iyi test eğrisinden(En yüksek FVC+FEV1) ile diğer parametreleri belirle En yüksek FVC ve FEV1’i sapta EVET KAYDET VE YORUMLA
Kabul edilebilirlik • Spirogramda artefakt bulunmamalıdır: • öksürmemeli • erken bitirilmemeli • efor değişkenliği olmamalı • ağızlıktan kaçak olmamalı veya kapatılmamalı • Test başlangıcı iyi olmalı: • ekstrapolasyon volümü FVC’nin % 5’i veya 0.15 lt’den az, • tepe akıma ulaşma süresi 120 msn’den kısa olmalı
Kabul edilebilirlik • Yeterli ekshalasyon yapılmalı: • ekshalasyon süresi 6 sn olmalı, • Volum-Zaman eğrisinde plato çizilmeli, • Ekshalasyon sonunda 1 sn volum değişikliği olmamalı • yaşlı veya obstrüksiyonu olanlarda 15 sn’ye uzatılabilir
Glottis kapanması Öksürük Değişken efor Erken sonlandırma Kaçak
Tekrarlanabilirlik • 3 kabul edilebilir spirogramda: • En yüksek iki FVC arasındaki fark < 0.20 lt • En yüksek iki FEV1 arasındaki fark <0.20 lt • Bu kriterler yoksa: • Yeni testlerde uygunluk saptanana • Toplam 8 test yapılana • Testleri sürdüremeyene kadar En iyi üç test kayda alınır.
İyi Performans Göstergeleri • Yeterli efor • Y ekseni boyunca hızla yükselme • Belirgin zirve • X eksenine ani düşüş yok • 0 noktasına ulaşım • Tekrar edilebilir
PF MEF50 FVC
PF MEF50 FVC
Cihaz Kalibrasyonu Test Minimum Ara Volüm Her gün Kaçak Her gün Volüm linearite 3 ayda bir Akım linearite Her hafta Zaman 3 ayda bir Kontrol 3L lik şırınga ile kalibrasyon kontrolü 1 Dakika 3 cm H2O basınç vererek Tüm volümlerde IL’lik kalibrasyon şırıngasıyla En az 3 akım hızında test Mekanik rekorderin saatle kontrolü
Isı • Tüm gaz volümleri BTPS olarak bildirilmelidir. • 17C’in altındaki ısılarda ölçüm yapılmamalıdır.
Enfeksiyon Kontrolü • Ellerin yıkanması ve dezenfeksiyonu • Cihazın dezenfeksiyonu • Bakteriyel filtreler
Enfeksiyon Kontrolü AIDS, immunsuprese hastalar Tüberküloz • Testten önce ve sonra cihazlar dezenfekte edilmeli • Hastayı ayırmalı • Günün sonunda • Teknisyen özel maske takmalı • Testten sonra cihaz dezenfekte edilmeli
Enfeksiyon Kontrolü MRSA • Hasta ayrılmalı • Gün sonunda • Teknisyen koruyucu kıyafet, maske, eldiven kullanmalı • El ve kollar dezenfekte edilmeli • Tüm yüzeyler, cihaz ,oda dezenfekte edilmeli
Spirometri Öncesi • 24 saat önce sigara içmemeli • 4 saat önce alkol almamalı • Kısa etkili bronkodilatör ilaçları 2 saat • Uzun etkili bronkodilatör ilaçları 12 saat önceden kesmiş olmalı • En az 2 saat aç kalmalı • Testten önce 30 dakika egzersizden kaçınmalı
Spirometri Öncesi Kilo ve boy mutlaka ölçülmeli • Boy daha uzun • Ağırlık daha az bildirilmekte
Spirometri Öncesi • Dik durması olanaksız olan veya kifoskolyozu olan hastalarda kollar açılıp ölçülüp 1.06 ya bölünerek boy hesaplanabilir
Spirometri – Olası yan etkiler Hafif baş dönmesi Baş ağrısı Yüzde kızarma Baygınlık: venöz dönüşün azalmasına ve vazovagal reflekse bağlı Geçici idrar inkontinansı Yakın zamanda kalp krizi ya da inme geçiren kişilere spirometre yapılmamalıdır.
Spirometri – Sık karşılaşılan sorunlar Yetersiz veya tam olmayan üfleme Ekspirasyon boyunca üfleme eforunun eksikliği Maksimal efora yavaş başlama Dudakların ağızlık etrafında sıkıca kapatılmaması Üfleme sırasında öksürme Üfleme sırasında ekstra nefes alma Dil veya dişlerle ağızlığı kapatılması ya da glottisin kapatılması Uygun olmayan oturuş (Öne doğru eğilme)
Akciğer hacimleri • Statik akciğer hacimleri • Soluk hacmi (tidal volüm) (TV) • İnspirasyon yedek hacmi (IRV) • Ekspirasyon yedek hacmi (ERV) • Artık (rezidüel) volüm (RV) • Dinamik akciğer hacimleri • Zorlu ekspirasyon hacmi 1 (FEV1) • Maksimum istemli ventilasyon (MVV)
Soluk hacmi (tidal volüm) • Her normal solunum hareketi ile akciğerlere alınan veya akciğerlerden çıkarılan hava miktarıdır. • Miktarı ortalama genç insanlarda 500 ml kadardır. • Statik akciğer volümleri arasında sıralanmakla birlikte gerçekte dinamik bir akciğer volümüdür ve farklı fiziksel koşullarda (egzersiz, istirahat, postür) değişkenlik gösterir. • ATS standardlarına göre en az 6 soluğun ortalaması kullanılmalıdır.
İnspiratuar yedek hacmi (IRV) • Normal soluk hacminin üzerine alınabilen fazladan soluk hacmidir. • Genel olarak 3000 ml civarındadır.
Ekspiratuar yedek hacmi (ERV) • Normal bir ekspirasyon hareketinden sonra, zorlu bir ekspirasyonla fazladan çıkarılabilen hava miktarıdır. • Değeri yaklaşık 1100 ml civarındadır. • Yatar pozisyonda dik oturur pozisyona göre daha azdır, obezite de azalmasına neden olur. ERV genellikle bağımsız bir indeks olarak kullanılmaz. • İnspiratuar kapasite VC’nin % 75’ini, ekspiratuar rezerv volüm ise % 25’ini oluşturur. IC ve ERV’deki artma veya azalmalar genellikle VC’deki değişmelerle paralellik gösterir
Artık (rezidüel) volüm • En zorlu bir ekspirasyondan sonra bile akciğerlerde kalan hava hacmidir • Değeri yaklaşık 1200 ml kadardır.
Ölü boşluk • Solunum havasının bir kısmı gaz değişiminin yapıldığı bölgeler ulaşmaz, burun, farinks, trakea, bronş ve bronşiyoller gibi gaz değişiminin olmadığı bölgelerde kalır. • Bu bölgelerde kalan havaya gaz değişimine katılmadığı için ölü boşluk havası denir. • Ölü boşluk hacmi 150 ml kadardır.
Akciğer kapasiteleri • İnspirasyon kapasitesi • Fonksiyonel artık kapasite • Vital kapasite • Total akciğer kapasitesi
İnspiratuar kapasite (IC) • Normal ekspirasyonun bitiminden itibaren (FRC düzeyinden) derin inspirasyonla alınan maksimal volümdür. Tidal volüm ve inspiratuar rezerv volümden oluşur. Yatar ve oturur pozisyonlar arasında bir değişiklik göstermez. • Değeri yaklaşık 3000+500=3500 ml dir.
Fonksiyonelartık kapasite (FRC) • Ekspirasyon yedek hacmi ile artık hacmin toplamına eşittir. • Bu normal bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava miktarıdır. • Değeri yaklaşık 1100+1200=3100 ml dir.
Vital kapasite (VC) • İnspirasyon yedek hacmi, soluk hacmi ve ekspirasyon yedek hacimlerinin toplamına eşittir. • Akciğerlere girip çıkan maksimum hava miktarının göstergesidir. • Değeri 3000+500+1100=4600 ml
1. İnspiratuar vital kapasite (IVC): Derin ekspirasyondan sonra derin inspirasyon ile alınan hava volümü ölçülür. 2. Ekspiratuar vital kapasite (EVC): Derin inspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan volüm ölçülür. 3. İki aşamalı vital kapasite: Vital kapasite inspiratuar kapasite (IC) ve ekspiratuar rezerv volüm (ERV)’ün toplamı olarak iki aşamada belirlenir.
Vital kapasiteyi etkileyen faktörler Cinsiyet farklılıkları • Kadın: 50- 60 ml/kg • Erkek: 70 ml/kg 25 yaşından sonra yaş ilerledikçe • Vital kapasite azalır (200 - 250 ml /her 10 yaş için)
Total akciğer kapasitesi (TLC) • Akciğerlerin mümkün olan en büyük inspirasyon hareketi sonrasında akciğerlerde bulunan maksimum hava miktarıdır. • Vital kapasiteye artık volümün ilavesiyle bulunur. • Değeri 4600+1200=5800 ml dir. • TLC inspiratuar kas gücü ve respiratuar sistemin elastik recoil güçleri arasındaki statik denge ile belirlenir. • TLC düzeyinde elastik recoil gücünün büyük kısmı akciğere aittir.
Cinsiyet farkı • Tüm akciğer hacim ve kapasiteleri, kadınlarda erkeklerinkinden % 20-25 daha düşüktür.
Statik testler • Vital Kapasite (VC) • Zorlu Vital Kapasite [=Forced Vital Capacity (FVC)]
Zorlu vital kapasite (FVC) • TLC’e kadar yapılan inspirasyonu takiben, zorlu, hızlı ve derin bir ekspiryumla AC’lerden çıkarılan hava hacmidir. • Sağlıklı kişilerde VC’den en fazla 200 ml daha azdır. • Obstruktif Akciğer hastalarında (KOAH) FVC ile VC arasındaki fark artar. • Sağlıklı kişilerde FVC süresi 4-6 sn. • KOAH’lı hastalarda 20 sn’ye kadar uzayabilir. • Bu nedenle FVC ölçümü en az 15 sn olmalıdır.
Dinamik testler • Zorlu ekspiratuvar volüm (FEVT) • İlk saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü [Forced Expiratory Volume in first second (FEV1)] • FEV1 /FVC (Tiffeneau indeksi) • Maksimum ekspirasyon ortası akım değeri [FEF 25-75]
Zorlu ekspiratuvar volüm (FEVT) • FVC manevrasının başlangıcından itibaren belirli sürede çıkarılan gaz hacmidir. • En sık birinci saniyedeki FEV1 kullanılmaktadır • Aslındaki akım parametresi olmakla birlikte hacim olarak bildirilir. • FEV1 /FVC (Tiffeneau indeksi) daima hesaplanmalıdır. • Bu oran sağlıklı gençlerde %80’in üzerindedir. • Yaşlılıkta bu değer %65-75 olur.
Zorlu vital kapasitesi ve zorlu ekspirasyon hacmi • Akciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan testlerden birisidir. • Zamana karşı akciğerlerden çıkartılan hava miktarını tanımlamak için kullanılır. • Bunun için ekspirasyonun birinci saniyesinde çıkartılan hava miktarını ölçülür ve buna FEV1 denir. • FEV1 in zorlu vital kapasiteye (FEV1/FVC) oranı yaklaşık % 80 kadardır. • Solunum yolunda herhangi bir obstruksiyon olduğunda bu değer düşer.
FEF%25-75 • Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı (MMFR, FEF%25-75) zorlu ekspirasyon ile volümlerin % 25 ila %75’inin atıldığı perioddaki akım hızıdır. Orta ve küçük havayollarından gelen akımı yansıtır. • Obstrüktif hastalıkların erken dönemlerinde bu parametre azalır. • Bazan restriktif hastalıklarda da azalma gösterebilir.
FEF%75-85 ve PEF • FEF%75-85 volümlerin %75-85’inin atıldığı geç dönemdeki ortalama akım hızını yansıtır ancak diğer parametrelere ek bilgi sağlamadığından sık kullanılmamaktadır. • Peak ekspiratuar akım (PEF) zorlu vital kapasite manevrası sırasında elde edilen maksimal hava akım hızıdır ve sağlıklı kişilerde santral havayollarının çapını ve ekspiratuar kasların aktivitesini yansıtır. FEV1 gibi efora bağımlıdır.
Zorlu inspiratuvar vital kapasite(FIVC) • Derin ekspirasyondan sonra zorlu inspirasyonla alınan maksimum hava volümü. • FIV1: Zorlu inspirasyonda 1.sn'de alınan hava volümü • PIF: Zorlu inspirasyonda elde edilen en yüksek akım. • FIF50: % 50 volüm inhale edildiğinde gözlenen maksimum inspiratuar akım
Maksimal istemli ventilasyon (MVV) • Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir dakikada atılan volümdür. Tüm solunum sisteminin değerlendirildiği bir testttir. 15 TV’den fazla, VC’den düşük solunum yaptırılır ve ekspire edilen volüm ölçülür. • Solunum kasları, akciğer-toraks sisteminin kompliansı, solunum kontrol sistemi, havayolu ve doku rezistansından etkilenir. Orta-ileri havayolu obstrüksiyonunda Raw artışı ve hiperinflasyon nedeniyle azalır. • Solunum kaslarının disfonksiyonunda izole olarak azalır. Restriktif hastalıklarda normal olabilir.